世界の結核

TB  KEY  FACT

• ●２０２０年に結核による死亡者は１５０万人。そのうち２１４,０００人がHIV感染者。
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• ●２０２０年、１１０万人の子どもが結核を発症した。小児・思春期の結核は医療従事者に見落とされがちで、診断や治療が困難な場合がある。

• ●結核の高負担国３０カ国は、新規結核患者の86％を占めている。8カ国が全体の3分の2を占め、インドを筆頭に、中国、インドネシア、フィリピン、パキスタン、ナイジェリア、バングラデシュ、南アフリカが続いている。

• ●多剤耐性結核（MDR-TB）は、依然として公衆衛生上の危機であり、健康安全保障上の脅威でもある。２０２０年には、薬剤耐性結核患者の約３人に１人しか治療にアクセスできていない。

• ●結核対策への資金は停滞傾向で、推定必要額と国連の目標にはるかに及ばない状態が続き、２０２０年には２０１６年以来初めて減少した（２０１９年から２０２０年の間に８.７％減少）。これは国連総会結核ハイレベル会合で誓約された目標額の半分以（４１％）である。

参考　WHO Global TB Report 日本語サマリー

課 題

◆多剤耐性結核（MDR-TB）

多剤耐性結核とは結核治療の立役者であるイソニアジドとリファンピシンという２つの薬の両方に抵抗性のある菌で起こる、文字通り薬の効かない結核のことです。２０１９年では、最も有効な第一選択薬であるリファンピシンに対する耐性患者は、４６５０００人、そのうち７８％が多剤耐性結核です。薬剤耐性結核は診断されても治療ができず, 公衆衛生の危機と言われています。２０２１年で必要な患者の１/３にしか診断と治療がなされていない状況です。

※ 抗菌薬の不適切な使用を背景として、薬剤耐性菌（ＡＭＲ）が世界的に増加する一方、新たな抗菌薬の開発は減少傾向にあり、国際社会で大きな課題となっています。結核は、ＡＭＲの主要な死因の一つです。薬剤耐性結核は、２０１７年ベルリンＧ２０保健大臣会合においてＡＭＲ問題の主要な脅威の一つであることが認識されて以来ＡＭＲ問題の中核として扱われています。

薬剤耐性結核の分類：　

●多剤耐性結核（Multi-Drug Resistant Tuberculosis；MDR-TB）
　第1選択薬であるイソニアジドとリファンピシンの2剤に対して抵抗性を持っている結核

●超多剤耐性結核（Extensively Drug-Resistant Tuberculosis；XDR-TB）

　上記2剤に加え、フルオロキノロン系製剤に耐性を持ち、かつ注射剤であるアミカシン、カナマイシン、

　カプレオマイシン（現在は国内販売中止）の3剤のうち、少なくとも1剤に耐性を持つ結核

●極度多剤耐性結核（Extremely Drug-Resistant Tuberculosis；XXDR-TB）
　全ての薬剤に耐性を持つ結核

多剤耐性結核になる主な原因：
・不規則な薬の服用（完治するまでに飲んだり、やめたりと中途半端に薬の服用を行う）
・薬剤副作用（副作用が原因で薬を使用できなくなってしまう）
・不適切処方（診断のミス等によって、きちんと薬が処方されなかった）
・耐性菌感染（直接、薬剤耐性結核に感染する）

→　WHO MULTIDRUG-RESISTANT TUBERCULOSIS(MDR-TB)

日本発の多剤耐性肺結核の薬剤：
日本において約40年ぶりの抗結核薬の新薬「デルティバ®」が、日本初の多剤耐性肺結核の適応で2014年に日本で承認取得しました。この大塚製薬が創製した「デルティバ®」は、多剤耐性結核の治療薬として世界中で注目されています。

→大塚製薬

◆HIVエイズとの重複感染

ＨＩＶ感染は免疫機能を著しく低下させるため、結核発病の最大のリスク要因と言われます。

HIV/エイズと結核は、それぞれの進行を早め、死に至らせる組み合わせで、HIV感染者の死因の約30％は結核にあります。　2020年の結核発病者 約１０００万人のうちＨＩＶ感染者は約８％。HIV感染者は、HIVに感染していない人々に比べ約20倍も結核を発病する危険性が高くなります。

→　WHO TB & HIV 

→　TWO DISEASES, ONE FIGHT　The TB-HIV Co-infection

◆糖尿病と結核

世界的に見て、結核患者の10％は糖尿病と関連があるとされ、また糖尿病患者は、糖尿病でない人々と比べて2-3倍結核になるリスクがあるといわれています。糖尿病は、世界で約3億5千万人が罹患し、2030年までに50％増加すると予測されていますが、糖尿病と感染症（とくに結核）との連鎖関係は、一般にはあまり認識されていません。 2011年、WHOは、糖尿病と結核の併発の相互の悪影響連鎖を重大な課題と認識し、相互の質の高いケアと予防を妨げている保健システムの障壁を取り除き、対策を強化する為に、国際結核・肺疾患連合（The Union)と、糖尿病と結核のケアとコントロールの為の協働フレームワークを発表しています。

◆ＷＨＯ　ＴＢ　ＤＢ
　

◆サイパンスタンダード
　

◆協働フレームワーク
　

◆「糖尿病と結核」　森　亨
　

◆喫煙と結核

・喫煙は結核の「発病」のリスクを高める。
　喫煙者の発病リスクは非喫煙者の2.33 倍（95％信頼区間1.97 - 2.75）．
・喫煙は結核の「感染」のリスクも高める。
　喫煙者の非喫煙者に比して1.73 倍（95％信頼区間1.46 - 2.04）結核に感染する．
・受動喫煙（他人のタバコの煙）が結核の発病のリスクを高める。
　喫煙者の妻は非喫煙者の妻（ともに自身は非喫煙）に比して1.70 倍（95％信頼区間1.04 - 2.80）結核を発病する．

　（ホンコン女性の結核の44％が受動喫煙による）
・結核は結核患者の死亡率を高める。
　喫煙する結核患者はしない患者の1.60 倍（95％信頼区間1.31 – 1.95）死亡する．
・喫煙する結核患者の病状は非喫煙患者よりも重症になりやすい。
　喫煙する結核患者はしない患者よりも症状が強い、粟粒結核･空洞性結核が多い．

◆世界のたばこ対策の新しい展開

持続可能な開発目標（SDGs）とユニバーサル・ヘルス・カバレッジ（UHC）

◆結核におけるＳＤＧｓ（3.3）目標達成状況

ＳＤＧｓゴール３.３では、「２０３０年までの結核終息」をターゲットとしています（WHO世界結核終息戦略では２０３５年までに結核による死亡を２０１５年と比較し９５％を削減）。

２０１５年から２０１９年の結核罹患減少率（累積）は９％で、これは、ＷＨＯ 世界結核終息戦略の世界全体の結核罹患率を２０１５年から２０２０年までに２０％減少という中間目標の達成に及んでいません。また、２０１５年から２０１８年の結核死亡者数の減少は１４％であり、これも２０２０年までに３５％減少するという中間目標の１/２以下でした。

目標達成に向けて２０１８年に国連総会結核ハイレベル会合（UNHLMTB）が開催されました。政治宣言では①結核対策の強化、②対策資金の確保、③研究開発の強化及び④進捗確認の強化の仕組みが盛り込まれました。対策や資金にかかる主な具体的な目標に対する進捗は、２０２１年の時点で以下のとおりです。

●２０２２年までに結核患者４０００万人を診断・治療するというUNHLMTB目標は達成できないと予測。（高まん延国２７か国のデータによる予測で８５％以下の達成）

●２０２２年までに１１５,０００人の耐性結核の子供を治療するというUNHLMTB目標の２０％程度しか達成できないと予測。

●２４００万人の接触者に予防的措置を行うというUNHLMTB目標の３０％以下しか達成できないと予測。

●UNHLMTBで合意された必要な資金は、年間１３０億米ドルであるのに対して、２０２１年では５３億米ドルが結核対策に支出された。結核対策のための資金は２０１６年の水準に戻った。

 ※　国連総会結核ハイレベル会合（UNHLMTB）政治宣言での主な誓約

参照

・WHO Global TB Report２０２1

◆ユニバーサル・ヘルス・カバレッジ（UHC）と結核対策

ＵＨＣはＳＤＧｓ３．８に位置付けられ、「全ての人が適切な予防、治療、リハビリ等の保健医療サービスを、支払い可能な費用で受けられる状態」を意味します。結核対策は、保健システム強化の必須要素を多く含み、様々なレベルにおいて健康問題全体に応用できる可能性があります。例えば、結核対策の特徴の1つであるコミュニティへのアプローチ方法、患者発見方法、薬の調達方法、薬を飲むことの管理（DOTS）などは保健システムの改善・強化に活かしていくことができ、ＵＨＣ達成に貢献します。　結核対策を通じたＵＨＣ強化は、新型コロナ等の他の感染症、母子保健、非感染症疾患等への対策も強化します。WHOは結核対策の強化により結核と新型コロナ対応の相乗効果を高めることはUHC達成に必要であるとしています。

◆国民皆保険に結核対策が果たした役割
　

◆結核対策の推進がいかにユニバーサル・ヘルス・カバレッジに貢献しうるか
　

◆結核による経済的損失と結核対策の費用対効果

●結核死亡者一人当たりの全所得損失は平均１３０万ドル。さらに、エコノミスト・インテリジェンス・ユニットの分析によると、多剤耐性結核に起因する死亡だけでも、将来のGDP (PPP) 損失として少なくとも１７８億米ドルの損失が世界経済にかかるとされています。

●コペンハーゲン・コンセンサス・センターによると結核への介入はあらゆる公衆衛生分野の介入の中で最も費用対効果が高い。　結核の予防とケアに１ドルを投資すると４３ドルの投資効果があります。

参照

・A briefing developed by the Global TB Caucus in association with Harvard T.H. Chan School of Public Health and the Institute of Global Health Science from the University of California

・A Report by the Economist Intelligence Unit: It’s time to end drug-resistant TB, ２０１９

・A Press release developed by Stop TB Partnership(９/２８/２０２１)　New data shows COVID-１９ combined with funding shortfalls are devastating efforts to end Tuberculosis (TB) by ２０３０